Referral form
練馬区の精神科訪問看護ステーション（2027年7月開設予定）への依頼書です。A4で印刷し、手書きでご記入のうえ、FAXでお送りください。
3行でいうと
- 必須は「ご連絡先・ご本人の氏名・住所・主治医」の4つだけ。ほかは分かる範囲で大丈夫です。
- 病名・いまの様子の欄は任意です。ご本人の同意がない場合は、空欄で構いません。
- 受け取ったら、当日中（受付時間外は翌営業日）にご依頼者へお電話します。
印刷は「A4・縦・倍率100%」で1枚に収まります。書くのが手間なときは、お電話だけでも受け付けます。
FAX送信先
開設時にお知らせします（2027年春）
訪問看護ステーション ただいま練馬（仮） 行 （電話 開設時にお知らせします（2027年春））
精神科訪問看護 依頼書
必須の4項目だけで受け付けます。ほかは分かる範囲でご記入ください。病名・いまの様子は任意です（ご本人の同意がない場合は空欄で）。
| ご依頼者 | |
|---|---|
| 必須ご連絡先（折り返し先） |
事業所名ご担当者
電話FAX
つながりやすい時間
|
| 職種 | □ ケアマネジャー□ 相談支援専門員□ 精神保健福祉士□ 看護師□ 医師□ その他（ ） |
| ご本人 | |
| 必須氏名 |
ふりがな
氏名生年月日（任意） 年 月 日
|
| 必須住所 |
東京都
町名・番地まで。建物名・部屋番号も分かれば
|
| ご本人・ご家族への連絡 | □ 直接連絡してよい（電話 ）□ まずご依頼者を通して |
| 主治医・保険 | |
| 必須主治医 | 医療機関名医師名 |
| 精神科訪問看護指示書 | □ 依頼済み□ これから依頼□ 当ステーションから主治医に連絡してほしい |
| 保険・公費 | □ 医療保険□ 自立支援医療（受給者証 □あり □申請中）□ 生活保護□ 介護保険（要介護・要支援 ）□ わからない |
| ご希望・いまのご様子 | |
| 開始の希望 | □ 退院日から（退院予定日 月 日）□ 月 日ごろから□ できるだけ早く |
| 回数・曜日 | 週 回くらい希望の曜日・時間帯 |
| 病名・いまの様子（任意） | ご本人の同意がある範囲で。空欄で構いません。 |
| お願いしたいこと・訪問で気をつけること | 例：服薬の確認、生活のリズム、ご家族の相談、訪問のときに避けてほしいこと |
| 関わっている機関 | 相談支援・ケアマネジャー・デイケア・グループホーム・就労支援など |
| ご本人・ご家族への説明 | □ 説明済み・了解あり□ これから説明□ 初回の訪問に同行したい |
受け取ったら、当日中（受付時間外は翌営業日）に、ご依頼者へお電話します。
この用紙の個人情報は、訪問看護の受け入れの検討と連絡のためだけに使います。病名など（要配慮個人情報）は、ご本人の同意がある範囲でご記入ください（個人情報の保護に関する法律 第20条第2項）。
How to use
書き方と、送ったあとの流れ
書き方
手書きで構いません。必須は、ご連絡先・ご本人の氏名・住所・主治医の4つです。分からない欄は空けておいてください。
送る前に
ご本人（またはご家族）の了解を得てからお送りください。送信の前に、FAX番号をもう一度お確かめください。
送ったあと
当日中（受付時間外は翌営業日）に、ご依頼者へお電話します。届いたか気になるときは、お電話ください。
根拠
病歴は「要配慮個人情報」です（個人情報の保護に関する法律 第2条第3項）。取得するには、あらかじめご本人の同意が要ります（同 第20条第2項）。ご依頼者がご本人の情報を当ステーションに伝えるときも、原則としてご本人の同意が要ります（同 第27条第1項）。e-Gov 法令検索
関係機関の方の連絡先
- 電話
- 開設時にお知らせします（2027年春）
- FAX
- 開設時にお知らせします（2027年春）
- 受付
- LINE・フォームはいつでも（お返事は代表から2〜3日以内）